授权委托书 

          人民法院： 

你院受理的               与我             一案，现委托              (性别：      出生时间：工作单位：              职业：      现住址：        )为我的诉讼代理人。

诉讼代理人代理权限如下：

                                                                                                                                       委托人：

                                                                                                                                        受委托人：

                                                                                                                                        年    月    日